Modulo
per lo sdoganamento del farmaco ai sensi del D.M.
11/02/1997.
Il presente modulo deve essere riportato su
carta intestata del medico prescrittore.
Il sottoscritto Dr.
..............................................................................................
chiede di importare il farmaco
......................................................................., nome
commerciale ....................................................................
prodotto dalla ditta ............................... nella quantità di numero
...... confezioni contenenti ................... di farmaco cadauna.
Si precisa che tale farmaco è regolarmente
registrato nel Paese di provenienza, .................., per
...............................................................................................................................................................................
Tale farmaco è indispensabile per la cura
del sig. .........................................................................................
affetto da
.............................................................................................................................................................
Dichiaro altresì che il farmaco:
non è sostituibile per il successo terapeutico da altri
farmaci registrati in Italia;
non contiene sostanze stupefacenti o psicotrope;
non è un emoderivato;
verrà impiegato sotto la mia diretta responsabilità dopo
aver ottenuto il consenso informato del paziente;
le generalità del paziente ed i documenti relativi al
consenso informato sono noti al medico curante.
Particolari condizioni di conservazione:
...........................................................................................................
Temperatura (es.
temperatura ambiente, -20°C, da 2 a 8°C, ecc.):
.............................................................
Altro
.............................................................................
Si chiede quindi di poter importare il
suddetto medicinale ai sensi del D.M. 11/02/1997
Timbro
e firma leggibile del medico prescrittore
Si allega consenso informato del
paziente