Io sottoscritto/a ....................................................................... nato/a .................................... il........................... e residente a ................................... in via................................................ dichiaro di voler praticare i farmaci appartenenti alla famiglia delle "tiopoietine" come da prescrizione del Dott. ......................................... per la cura della patologia dalla quale sono affetto. Il Dott. ..................................... prima di prescrivermi i suddetti farmaci mi ha adeguatamente informato sulla possibile efficacia della terapia medica e/o chirurgica convenzionale per la cura della mia malattia. Sucessivamente mi ha informato circa le caratteristiche dei medicinali in questione e me li ha prescritti avendomi previamente informato riguardo:

1. al fatto che tali farmaci appartengono alla farmacopopea di altro paese europeo e non a quella italiana e che vengono utilizzati come farmaci di accompagnamento alla chemioterapia in quanto ne riducono gli effetti collaterali; inoltre vengono utilizzati anche separatamente dalla chemioterapia in quanto sono di per sé dotati di azione antitumorale ed immunomodulatrice; vengono infine utilizzati, oltre che nella terapia delle malattie neoplastiche, come monoterapia o come trattamento integrativo dell'epatite cronica attiva da virus B e C e nelle epatiti tossiche, nella terapia dell'AIDS, nelle malattie broncoostruttive, nelle complicanze suppurative postoperatorie, nella tubercolosi e nelle infezioni resistenti ai più comuni farmaci;
1. ai possibili effetti collaterali di questo trattamento;
2. al costo della suddetta terapia;

Firma del paziente